项目（合同）编号

项目成交价

服务商

服务时间

年    月    日—        年    月    日

验收日期

年    月    日

验 收 组 织 情 况

组织方

参 与 验 收 人 员

会  签

服务商代表：

项目负责人：

使用部门负责人：

归口部门人员：

资产管理处：

纪检（2万元以上项目）：

验收项目

验收结果

1

□合格    □不合格

2

□合格    □不合格

3

□合格   □不合格

4

□合格    □不合格

5

□合格   □不合格

6

□合格   □不合格

验收结论：

使用部门签字（盖章）

资产管理处意见：

签字（盖章）